会場セミナーお申込み

  • HOME
  • 会場セミナーお申込み

会場参加希望の方専用お申込みフォーム

こちらは、「株式会社テルナジャパン」 で開催しております、会場にて行われる各セミナーのお申込みフォームです。

対象となるセミナー

  • ヒアルロン酸・ボツリヌス治療セミナー
  • 高濃度ビタミンC点滴・シンデレラ点滴(白玉・美白)・脂肪分解注射セミナー
  • デンタルエステセミナー

<ご記入時のお願い>
※Facebookからお申込みの方は、貴院名の後ろに(FB)と記載ください。
※Instagramからお申込みの方は、貴院名の後ろに(IG)と記載ください。
※送信後3営業日経過しても弊社よりご連絡がない場合、お手数ですが、改めてご入力いただくか、お電話くださいますようお願い申し上げます。

<セミナー当日のお願い>
※セミナー当日は、実技講習を行う関係で医師免許、又は歯科医師免許のコピーが必要となりますので、必ずご持参くださいますようお願い申し上げます。

日付選択
貴院名
役職
お名前
フリガナ
〒郵便番号
都道府県
市区町村
番地・建物名
メールアドレス

※確認のため、再度入力してください

電話番号
携帯番号
ご希望のお支払方法

※クレジットカードでのお支払いをご希望の方は、別途決済用のメールをお送りいたしますのでご確認くださいませ。

お振込み名義名(カタカナ)

♢銀行振込時のお願い♢
お振込みの際は、口座名義にセミナー参加日程の日付を記載して
お振込みをお願いいたします。

[お振込み名義名(カタカナ)] ※記入例

1203
○○シカイイン △△ テルナジャパン
1203
△△ テルナジャパン

セミナーにご参加する日付を入れてください

ドクターの申込者数
モニター 有無
モニター 有無
お支払いについて
同時申込のドクターの情報
同時申込のドクターの所属院名
同時申込のドクターの役職
同時申込のドクターのお名前
同時申込のドクターのお名前(フリガナ)
同時申込のドクターの郵便番号
同時申込のドクターの都道府県
同時申込のドクターの市区町村
同時申込のドクターの番地・建物名
同時申込のドクターのメールアドレス
同時申込のドクターの電話番号
同時申込のドクターの携帯番号
同時申込のドクターのご希望のお支払方法

※クレジットカードでのお支払いをご希望の方は、別途決済用のメールをお送りいたしますのでご確認くださいませ。

同時申込のドクターのモニター有無
同時申込のドクターの分のお振込み名義名(カタカナ)
ご参加申込の選択

※弊社セミナーで、同様のセミナーに以前ご参加頂きました先生のみ50%OFF

その他お問い合わせ内容