会場(クリニック)セミナーお申込み

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会場(クリニック)参加希望の方専用お申込みフォーム

こちらは、「株式会社テルナジャパン」 で開催しております、会場(クリニック)にて行われる各セミナーのお申込みフォームです。

対象となるセミナー

  • ヒアルロン酸・ボツリヌス治療セミナー
  • 高濃度ビタミンC点滴・シンデレラ点滴(白玉・美白)・脂肪分解注射セミナー
  • デンタルエステセミナー

<ご記入時のお願い>
※Facebookからお申込みの方は、貴院名の後ろに(FB)と記載ください。
※Instagramからお申込みの方は、貴院名の後ろに(IG)と記載ください。
※送信後3営業日経過しても弊社よりご連絡がない場合、お手数ですが、改めてご入力いただくか、お電話くださいますようお願い申し上げます。

♦セミナー参加に伴うお願い♦

セミナー参加の際は、医師免許、
又は歯科医師免許の提示が
必要となります。


セミナー参加日の1週間前までに、
セミナーの参加予定日をご記載の上、
「医師免許/歯科医師免許の
コピー(A4サイズ)」をメール
又はFAXにて送付をお願いいたします。

〈送付先〉
メールアドレス:info@ternaj.com
FAX番号:03-3531-3477

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※確認のため、再度入力してください

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※クレジットカードでのお支払いをご希望の方は、別途決済用のメールをお送りいたしますのでご確認くださいませ。

お振込み名義名(カタカナ)

♢銀行振込時のお願い♢
お振込みの際は、口座名義にセミナー参加日程の日付を記載して
お振込みをお願いいたします。

[お振込み名義名(カタカナ)] ※記入例

1203
○○シカイイン △△ テルナジャパン
1203
△△ テルナジャパン

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モニター 有無
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同時申込のドクターの情報
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同時申込のドクターのお名前(フリガナ)
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同時申込のドクターの都道府県
同時申込のドクターの市区町村
同時申込のドクターの番地・建物名
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同時申込のドクターの電話番号
同時申込のドクターの携帯番号
同時申込のドクターのご希望のお支払方法

※クレジットカードでのお支払いをご希望の方は、別途決済用のメールをお送りいたしますのでご確認くださいませ。

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